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如何复制和封存病历(修改版)

分类：从业心得时间：(2015-07-07 08:44) 点击：853

一、什么是病历？

1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。【《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第二条、《病历书写基本规范（2010年版）》第一条、《中医病历书写基本规范（2010年版）》第一条】

按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。【《医疗机构病历管理规定》第四条】

2、打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。【《病历书写基本规范（2010年版）》第三十一条、《中医病历书写基本规范（2010年版）》第三十二条】

3、电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。【《电子病及基本规范（试行）第三条】

二、复制病历的几个问题：

1、谁可以复制病历？

患者本人或者其委托代理人，死亡患者法定继承人或者其代理人（以下称为申请人）可以申请复制病历，复制病历时需要提供有关证明材料：

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；

（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；

（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。【《医疗机构病历管理规定》第十七条、第十八条】

2、可以复制哪些病历资料？

可以复制：门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。【《医疗机构病历管理规定》第十九条】

3、医疗机构是否能够以病历尚未完成为由拒绝复制病历？

医疗机构不能以病历尚未完成为由拒绝复制病历。

按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。【《医疗机构病历管理规定》第二十一条】

4、如何复制病历资料？

医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。【《医疗机构病历管理规定》第二十二条】

5、是否可以收费？

医疗机构可以按照规定收取工本费。【《医疗机构病历管理规定》第二十三条】

6、医疗机构拒绝复制病历如何处理？

向卫生行政部门投诉，由卫生行政部门责令改正。【《医疗事故处理条例》第五十六条第（二）项】

三、封存病历资料。

1、怎样封存病历资料？

依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。封存后病历的原件可以继续记录和使用。【《医疗机构病历管理规定》第二十四条】

一般来讲，封存病历时，纸袋装好病历之后，用纸条粘上所有的接口，骑封条的缝签名及写上日期，复制病历时，最好编上号，对于粘贴化验单上有多张化验单的，一定每张化验单都复印。

（备注：《医疗事故处理条例》中规定的是可以封存复印件，《医疗机构病历管理规定》规定的是签封病历复制件，略有不同）

2、封存哪些病历资料？

可以封存全部病历资料的复制件。【《医疗机构病历管理规定》第二十四条】

备注：《医疗机构病历管理规定（2013年版）》规定的是封存全部的病历资料，包括客观资料和主观资料。《医疗事故处理条例》规定的是封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录主观病历资料。

3、病历未完成，是否封存？

患方随时可以要求封存病历。按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。【《医疗机构病历管理规定》第二十六条】

4、封存的病历资料由谁保存？

医疗机构负责封存病历复制件的保管。【《医疗机构病历管理规定》第二十七条】

5、封存后的资料如何解封？

开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。【《医疗机构病历管理规定》第二十七条】

6、医院单方是否可以封存病历？

可以。患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。【《医疗机构病历管理规定》第二十四条】

7、医院拒绝或者拖延封存病历资料如何处理？

向卫生行政部门投诉。【《医疗事故处理条例》第五十六条第（五）项】

8、封存病历前患者是否可以要求复制病历资料自己留存？

患方可以随时要求复制病历资料，复制病历资料与封存病历并不冲突。【《医疗机构病历管理规定》第十七条、第二十四条】

9、药品和血夜如何封存？

疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。

疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。【《医疗事故处理条例》第十七条】

10、医疗机构拒不配合封存实物如何处理？

向卫生行政部门投诉。【《医疗事故处理条例》第五十六条第（五）项】

四、相关法律依据（节选）：

1. 《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。

患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。

2.《医疗事故处理条例》第五十六条医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；

（一）未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；

（二）没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的；

（三）未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的；

（四）未在规定时间内补记抢救工作病历内容的；

（五）未按照本条例的规定封存、保管和启封病历资料和实物的；

（六）未设置医疗服务质量监控部门或者配备专（兼）职人员的；

（七）未制定有关医疗事故防范和处理预案的；

（八）未在规定时间内向卫生行政部门报告重大医疗过失行为的；

（九）未按照本条例的规定向卫生行政部门报告医疗事故的；

（十）未按照规定进行尸检和保存、处理尸体的。

3、医疗机构病历管理规定（2013年版）（略）

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