化疗药物致人死亡案例 |
| 分类：案例集锦 时间：(2015-03-27 09:51) 点击：994 |
一、基本情况： 患者该次入院时的评分均为20分：一般情况4分，精神状况4分，活动能力4分，移动能力4分。 二、案件的处理结果。 司法鉴定结果：医院对患者出现发热未予及时处理，存在过错，与患者的死亡存在部分的因果关系，参与度为15%。法院判决医院承担15%的赔偿责任。双方均未上诉，已经实际履行。 三、医院过错分析。 1、该次化疗的必要性和合理性存疑。 结肠癌化疗方案一般一年～一年半内可使用2～3个疗程，但是医院却在2013年2月19日-2013年5月18日3个月期间为患者进行了三次化疗。第三次化疗间隔时间过短，违反化疗常规，加重了并造成了对患者身体各系统的损害。第三次化疗的必要性和合理性存疑。 2、医院为患者实施羟喜树碱化疗的依据不足。 （1）上面讲到的该次化疗的必要性和合理性存疑。 （2）不具有使用羟喜树碱化疗的适应症。 第一、在结肠癌化疗方案中，并没有羟喜树碱，对于羟喜树碱治疗结肠癌的疗效未经证实，医院采取羟喜树碱化疗缺乏依据。 《外科学》第七版：P496页结肠癌化疗：结肠癌的辅助化疗或肿瘤治疗均以5-Fu为基础用药。目前一线联合化疗药物的组成主要有三个方案：①FOLFOX6方案：奥沙利铂100mg/m2、亚叶酸钙（CF）200mg/m2,化疗第一天静脉滴注，随后5-Fu2.4-3.6g/m2持续48小时静滴。②XELOX方案：为奥沙利铂和Xeloda联合用药。③MAYO方案：是5-Fu和CF的配伍。 在结肠癌化疗药物中，并没有羟喜树碱，对于治疗结肠癌的疗效未经证实，医院采取羟喜树碱化疗缺乏依据，存在过错。 第二、在羟喜树碱的适用的病种当中并没有结肠癌，不符合用药的适应症。 在羟喜树碱的说明书中，用法用量为原发性肝癌、胃癌、膀胱癌、直肠癌、头颈部上皮癌、白血病等。而并没有结肠癌肝转移，所以医院采取羟喜树碱化疗结肠癌肝转移是违反用药规范，存在严重过错。 第三、违反用药规范，在羟喜树碱说明书明确注明老年用药“未进行该项试验且无可靠参考文献”的情况下，仍然使用该药，存在过错。 药品说明书注明：老年用药“未进行该项试验且无可靠参考文献”。由此说明，该药品对老年人用药是没有安全保障的。患者为64岁，为老年人，作为医生，应当给患者使用经过临床实验疗效确定以及安全的药物，而不是使用根本未针对老年人做过临床试验的药物。 3、医生用药过量。 根据说明书的用药剂量为一日4-6mg，而医院对患者使用的剂量为每天10mg，严重超出了安全剂量。羟喜树碱用药过量会造成严重的骨髓抑制，由于错误使用羟喜树碱，并且药物使用过量，直接导致骨髓严重抑制 该药品说明书，【药物过量】“未进行该项试验且无可靠参考文献”。在无法确定药物过量应用是安全的情况下，医务人员使用过量药量是错误的，无疑是将患者推入危险的境地。 4、违反用药原则，未在使用化疗药物期间进行检测血象。 药品说明书注意事项注明用药期间严格检查血象。 医嘱记载：14号-18号使用了羟喜树碱。医生没有在5月8日至5月18日之间没有进行血象的检查。在使用羟喜树碱之前5月8日至5月14日以及用药期间均没有进行血象的检查。在5月14、15、16日也没有病程记录，没有观察患者的病情，存在过错。 医生仅在19号（医嘱记载18号化验单是在19号送检）进行了血象检查，检查结果表明存在骨髓抑制，医生未检查血象，未及时发现骨髓抑制，存在过错。 5，在 化疗后骨髓抑制，主要表现为白细胞及血小板下降。大多数化疗药均可引起有不同程度的骨髓抑制,较常见的药物如：阿霉素、泰素、卡铂、异环磷酰胺、长春碱类等。因粒细胞平均生存时间最短，约为6-8小时，因此骨髓抑制常最先表现为白细胞下降；血小板平均生存时间约为5-7天，其下降出现较晚较轻； 一般情况下，血小板本应是比白细胞下降较晚较轻。检查结果是：白细胞正常，血小板却低于正常。 但是此时应当注意白细胞的正常可能是应用了去甲斑蝥酸钠的原因。因为斑蝥酸钠升高白细胞的机制主要是缩短白细胞的骨髓成熟、释放时间，促进骨髓造血干细胞(cFu—s)向粒一单核系祖细胞(cFu—GM)分化，从而导致白细胞升高。由于其缩短了白细胞的成熟、释放时间，促进促进骨髓造血干细胞(cFu—s)向粒一单核系祖细胞(cFu—GM)分化。从而出现了白细胞正常，血小板下降的反常情况。 因此应当考虑到，是因为用了去甲斑蝥酸钠，掩盖了骨髓抑制的程度，应当考虑到骨髓抑制的情况比化验单所体现的程度要重，应当采取相应的治疗措施。由于医生没有采取相应的治疗措施，导致骨髓抑制没有得到及时治疗，医生存在过错。 6，在20号---22号之间没有采取补救措施，没有使用治疗骨髓抑制的药物。 医生没有对骨髓抑制进行有效治疗，并且在20号-22号之间没有查血象，延误了病情，延误了治疗，存在过错。所以在23号血象报告单出来之后才发现白细胞已经降到0.11，血小板降到15，骨髓严重抑制，需要进行抢救。由于在20号—22号之间没有进行血象检查，没有及时发现患者的病情变化，没有及时采取有效的治疗措施，导致在23号发现患者出现严重骨髓抑制时，已经到了需要抢救的程度，医生存在过错。 7、在23-30号之间未采取有效治疗措施，未能纠正骨髓抑制。 化验单显示：24号白细胞0.1，血小板6；25号白细胞0.13，血小板4；26号白细胞0.1，血小板2；27号白细胞0.15，血小板0；28号白细胞0.26，血小板0；29号白细胞1.29，血小板0；（病历中无30号化验单） 从患者23号抢救到有血象检查结果的29号，血象情况一直没有改善，血小板甚至到了0，一是因为这一期间医院采取的治疗方式的错误。二是因为医生没有及时发现患者出现骨髓抑制，造成的治疗延误。因为以上两个原因未能纠正骨髓抑制，医生的诊疗行为存在过错。 8、患者在治疗期间持续发热，但是未得到有效的处理。 《实用肿瘤治疗学》P788页，白细胞减少的护理：一旦患者出现白细胞下降，可根据白细胞的下降程度采取适当的护理措施，其中包括一般护理，保护性隔离（简易隔离、层流室隔离）、特别护理。 在白细胞减低到0.1的时候，医院应当采取保护性隔离，但是医生没有将病人从普通病房转到隔离病房，存在过错。 《实用肿瘤治疗学》第723页：虽然不是所有的发热都是有感染引起的，但是中性粒细胞减少患者只要出现发热就是一种危险的信号，并应作急症处理。 患者5月18日出现发烧，体温为38.7℃，5月21-5月30日体温均在37.5℃以上，其中22日为38.5℃，5月30日为38.5℃。5月31日的体温未查。 患者的体温一直没有得到控制，医生没有根据病情进行有效的治疗，医生的诊疗行为存在过错。 患者李某在某医院住院三次，入院评分均为20分，第二次化疗后复查肝脏CT显示病灶较上次检查明显减小，患者暂无肝区症状，病情稳定。在这种情况下，医生没有必要在位患者实施第三次化疗，同时，医生也违反了用药原则，存在过错。 医生违反诊疗常规为患者实施第三次化疗是错误的；结肠癌有成熟的化疗方案和化疗药物，羟喜树碱并不是结肠癌的化疗药物，医院使用羟喜树碱为患者化疗是错误的；药品说明书明确说明了羟喜树碱的适用的范围和用药的注意事项，在药品说明书明确说明老年人用药未进行试验且无可靠文献参考的情况下，医生违反用药的原则，错误使用羟喜树碱为患者化疗，并且用药过量，存在重大过错。其医疗过错行为造成患者在用药后出现严重骨髓抑制，白细胞、血小板、红细胞下降；并且在患者出现严重骨髓抑制之后，医生并没有及时采取有效治疗措施，又存在延误诊断、延误治疗，延误抢救的情形，最终造成患者的死亡。医院的医疗过错行为与患者的死亡之间存在因果关系，医院应当承担全部责任。 四、分析 鉴定结论并没有针对羟喜树碱用药是否正确作出正面答复，鉴定专家应该明确医院用药正确的依据以及患方为什么认识错误的依据。鉴定结论没有涉及到患方长篇论述的羟喜树碱的问题，鉴定是有问题的。但是很难改变这种结果。有些事并不是我们努力就能改变的。所谓，谋事在人，成事在天。案件的结果很重要，作为患者的亲属来讲，从痛苦中走出来更重要。 【原创文章，如转载请注明出处。杨全玉律师，山东省律师协会医疗侵权委员会委员。《医疗纠纷观察》公众微信号：yljfgc。杨全玉律师个人微信号：yangqylawyer。】 |
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杨全玉律师撰写的《医患关系的密码》一书，已经由中国法制出版社出版发行。2017年7月16日法制日报读书栏目对该书的介绍：《医患关系的密码:“医疗+法律”思维解决医疗纠纷之道》从一个非常独特的视角剖析了医患关系的秘密。几个生动的真实案例,一层层剥开了问题的表象,让你看到一个赤裸裸的真相。医疗纠纷、医患矛盾从来都是现象,而不是本质。虽然医疗过错客观上表现为医生和医疗机构的医疗行为违反了法律、行政法规、部门规章和诊疗规范,但其原因并非如我们认为的疏忽大意和缺乏责任心这么简单。其症结在于思维方式,解决之道是“医疗法律”。
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