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脑出血误诊为脑瘤，医院应否承担责任

一、基本情况：

患者李某因头痛头晕，在龙口某医院经CT检查，诊断：右颞顶叶占位性病变，建议进一步检查。为了明确病变的性质， 8月7号患者来到山东省某医院（以下简称某医院）进一步诊疗。当天，门诊将患者收住院。在未进行其他任何检查的情况下，诊断为右颞顶叶脑瘤，在首次病程记录中就已经确定了行大脑半球肿瘤切除的治疗方案。

8月12日医生决定第二天在气管插管全麻下行大脑半球肿瘤切除术，并要求患者家属签字。

8月13日进行了大脑半球肿瘤切除术，在手术过程中，医务人员发现术前诊断错误，应为颅内血肿。但是，未经患者或者亲属同意直接手术切除了血肿全部包膜及正常脑组织，手术导致患者颅骨缺损、正常脑组织切除、手术后出现癫痫等后果。

二、处理结果：

经过鉴定，医院对于陈旧性脑出血进行手术切除也不违反诊疗原则，颅骨缺损、正常脑组织切除、手术后出现癫痫是手术的并发症，虽然医院侵犯了患者的知情同意权，但是和损害后果没有因果关系。在法院审理过程中，我们申请重新鉴定，法院并未准许。法院依据鉴定结论作出判决，仅仅是支持了一部分的精神损害抚慰金，其余的医疗费、误工费残疾赔偿金等损失均未支持。

三、分析：

本案中患者为脑出血（吸收期），已经没有占位效应，根据脑血肿的病理变化，血肿块溶解消失时，血红蛋白完全分解，被吞噬的细胞搬运处理掉，血肿内充满微黄色的水样液体，变为软化灶，这种状态可保持数月、数年、甚至终生。医院应当诊断为脑出血，诊断为肿瘤的依据不足，缺乏手术的必要性，对由此造成患者颅骨缺损等后果应当承担全部责任。所以我们认为鉴定结论是错误的。

1、医院存在误诊，将陈旧性出血误诊为脑瘤。

根据CT和MRI（磁共振）的比较，病变的范围缩小，应当首先排除的是肿瘤。根据CT和磁共振的征象，应当能够诊断为脑出血（吸收期）。

2、脑出血的吸收期，占位效应减弱，患者没有明显的颅内高压的症状，不具有开颅手术指征，手术缺乏必要性，由此产生的颅骨缺损等后果均应当由医院承担责任。

高等医药院校教材《外科学》第276页：脑出血手术指征：

（1）意识障碍程度逐渐加深；（2）颅内压的检测压力在2.7KPａ以上；（3）有局灶性脑损害体征；（4）尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大（幕上者大于40ｍｌ，幕下者大于10ｍｌ）；（5）在非手术治疗过程中病情恶化者。

3、在手术中发现是脑出血，清除除血肿壁、切除了部分正常的脑组织缺乏必要性。

脑内血肿的病理变化特征：“血肿的崩解过程包括巨噬细胞的侵入、周围水肿的进展、血块周围微血管的生成以及最终的神经胶质增生，其最终结果是含铁血黄素染色的疤痕或者由纤维组织包裹的含有充满微黄色的水样液体的囊腔，这种状态可保持数月、数年、甚至终生”。

患者的脑内血肿属于吸收期，CT表现为低密度，血肿已经吸收，脑血肿急性期过后，随着血肿的吸收，占位效应越来越小，最终形成软化灶，根本不需要手术。

在本案中，根据患者的影像学检查，医院应当作出脑出血的诊断，但是却由于疏忽大意诊断为肿瘤，存在误诊，对患者实施开颅手术缺乏必要性，在手术中发现是脑出血时，仍然进行清除血肿壁和切除部分脑组织的依据不足，由此造成的损害后果，均是由医院的医疗过错行为造成，医院应当承担全部责任。

                  杨全玉  律师

2015年3月24日

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