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关于《产科医生》电视剧一段剧情的法律分析

     关于《产科医生》电视剧一段剧情的法律分析

           ------这样看电视剧，有点累。

很少看电视剧，偶尔看见了《产科医生》，觉得很好看。我还看到了剧情之外的一些东西，就是医疗过错发生了，但是没有被发现。 

虽然医患纠纷受到很大的关注，但是医疗纠纷的实际发生率并不高。医疗纠纷发生率不高是因为有一些医疗过错没有被发现。原因可能有几个，一是发生过错后及时采取了补救措施避免损害后果发生。二是损害后果的延迟发生，忽视了与医疗过错的联系。三是医学知识的缺乏，对于疾病的自然转归并不了解，所以出现异常也很难判断。美国美铝公司的安全金字塔（见上图）说明“在美国，一个不安全条件造成的死亡时间中，同等条件下会造成更多后果的轻微事件”，从另一个角度也说明了这个问题。《产科医生》的一段剧情正是如此，医疗过错发生了，但是没有被发现。

剧情大意如下：第一产科进修医生朱医生与林医生为产妇实施剖腹产手术，结果手术后产妇大出血。恰巧此时，留洋的博士肖程到了医院，于是肖程决定采取髂内动脉栓塞止血。产科副主任魏丽丽已经考虑到可能是胎盘残留造成的产后出血，于是派刚来的进修医生何晶检查胎盘是否完整。何晶发现了胎盘不完整。恰巧这时朱医生告知何晶产妇已经止住血了，肖程的髂内动脉栓塞止血手术成功。于是何晶并未将胎盘残留的事情告知魏主任。肖程的手术很成功，医院领导为肖程摆宴庆功。结果在庆功宴进行中，产妇再次出现大出血，魏丽丽从庆功宴赶回医院，准备为产妇实施子宫切除。在产妇坚持保住子宫的情况下，何晶坚持主张采取凝血酶灌注止血，而不切除子宫。最后的结果产妇的子宫保住了，同时也保住了性命，皆大欢喜。

但是，我们需要考虑的是，在这个过程中医院医生的医疗行为是否存在过错呢？

    一、肖程作出髂内动脉止血治疗措施是否存在过错？

1、《妇产科》（教科书）产后大出血的原因有三个：1是宫缩乏力，2是软产道裂伤，3是胎盘因素，4是凝血障碍。

对于因胎盘残留造成的产后出血的患者，治疗的关键是及早诊断和尽快去除此因素的存在。在治疗措施当中也没有肖程采用介入手术的髂内动脉栓塞止血。

肖程在没有确认出血的原因之前就决定采用介入手术髂内动脉止血，而这种诊疗方式在诊疗规范中是没有的，显然肖程作出髂内动脉栓塞止血的治疗错数也是没有依据的，武断的。

肖程对产妇的情况一无所知，并没有判断产后出血的原因，直接决定治疗的措施，显然是错误的。这种灵光一现决定的结果，必然会出现错误的情形。事实也证明，产妇再次出现大出血，髂内动脉栓塞手术失败。因为产妇产后出血的原因是胎盘残留，存在胎盘残留的情况下，采取髂内动脉栓塞栓塞是不可能止血的，由此说明肖程采取的髂内动脉栓塞止血的治疗措施是错误的。

2、肖程存在的其他的过错。

（1）、肖程涉嫌非法行医。

《执业医师法》第十三条规定，国家实行医师执业注册制度。取得医师资格的，可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册。

《执业医师法》第十四条规定，医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。

肖程作为留洋博士回国，他有没有中国的医师资格，尚未可知。即使他有中国的医师资格，还得需要经过卫生行政部门的批准获得执业的资格，未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。肖程如果没有执业医师资格，他就是非法行医。

（2）、对于临时起意的第一例产科介入手术，涉嫌违反《医疗技术临床应用管理办法》的规定，医院属于超越诊疗范围行医。

《医疗技术临床应用管理办法》第五条：国家建立医疗技术临床应用准入和管理制度，对医疗技术实行分类、分级管理。

作为介入医疗技术，引起风险较大，对医生和医院的医疗条件要求比价严格，应当经过卫生行政部门的批准才能实施。

肖程是第一天到医院，肖程采取的髂内动脉栓塞止血，是第一产科的第一例介入手术，纯粹是临时起意，很可能没有经过审批，没有经过卫生部门的批准，是不能开展产科介入手术的。即使医院本来就有资质，但是作为从业人员，也是需要审核批准的。所以从医疗技术的管理角度来讲肖程在入院的第一天从事介入手术本身就可能是违反医疗技术管理规定的。

《医疗机构管理条例》第二十七条规定，医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。

医院开展产科介入手术，如系未经批准，超出核准登记的诊疗科目，属于超出诊疗范围行医。根据《医疗机构管理条例》第四十七条的规定，违反本条例第二十七条规定，诊疗活动超出登记范围的，由县级以上人民政府卫生行政部门予以警告、责令其改正，并可以根据情节处以3000元以下的罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》。

二、魏丽丽的行为是否存在过错呢？

1、魏丽丽作为产科的副主任，在明知治疗措施可能存在错误的情况下，放任肖程进行手术，主观上存在过错。

《妇产科学》产后出血的治疗：疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留，刮宫多能奏效。剖宫产术后阴道流血，少量或者中等量应住院给予抗生素严密观察。阴道大量流血需积极抢救，此时刮宫手术应当慎重。若保守治疗无效，应适时开腹探查。若组织坏死范围小，炎性反应轻，患者又无子女，可选择清创缝合以及髂内动脉结扎法、子宫动脉结扎法止血而保留子宫。必要时切除子宫。

魏丽丽在进行手术前已经考虑到产后出血的原因是胎盘残留，剧情特别说明，魏丽丽让何晶去检查胎盘的完整性。魏丽丽作为第一产科的副主任，在明知道可能是胎盘残留造成的产后出血的情况下，仍然进行手术，存在过错。因为，她是知道，肖程进行的髂内动脉栓塞手术是有可能失败的。检查胎盘耽误不了几分钟，完全可以在检查完胎盘之后再决定是否进行手术。如果是胎盘残留造成的出血，髂内动脉栓塞是起不了作用的，需要清除胎盘才能彻底的止血。魏丽丽作为产科的副主任，在已经考虑到产后出血的原因是胎盘残留的情况下，明知髂内动脉栓塞可能无效，放任肖程进行手术，主观上存在过错。

我曾代理过一个胎盘残留造成产妇孙某产后大出血的案例。产妇在产后出现产后出血，虽然在住院的后期止血了，患者也出院了。但是，在出院7天后再次出现产后产后大出血，紧急入院手术，进行剖腹探查，去除了残留胎盘才止住血。

2、魏丽丽在产妇出现再次出血时直接决定子宫切除也不完全合理。

《妇产科学》产后出血诊疗规范：疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留，刮宫多能奏效，若保守治疗无效，应适时开腹探查。可选择清创缝合以及髂内动脉结扎法、子宫动脉结扎法止血而保留子宫。必要时切除子宫。

上面讲到的案例就是因为胎盘残留，产妇孙某在出院后出现产后大出血，再次紧急入院手术，手术只是清除了残留的胎盘，并未切除子宫，一样止血了。

所以说，产妇再次出现大出血，仍然要查明原因，如果是因胎盘残留，应当是先刮宫，保守治疗无效才剖腹探查，可以保留子宫，只有在采取一切治疗措施无效的情况下，才选择切除子宫。而不是像电视剧中魏丽丽直接决定切除子宫。诊疗规范规定可以选择保留子宫，而实际的案例也能证实不切除子宫也能止血，并不是一上来就切除子宫。所以魏丽丽作出直接切除子宫的决定也是缺乏依据，存在过错的。

3、在何晶坚持保留子宫，魏丽丽主张切除子宫，两种意见发生冲突时，魏丽丽选择相信一个进修医生的判断，这是一个原则性的错误。

所谓，士兵的天职是服从命令。作为医生来讲，即使意见产生冲突，下级医生也应当是服从上级医生。产妇已经经历了一次剖腹产的手术，出现了两次大出血，又经历了一次介入的手术，身体的耐受力降低的情况下，应当是选择安全的治疗方式，而不是选择冒险。

一是，凝血酶灌注止血的效果是不确定的。凝血酶灌注止血在诊疗规范中根本就没有；

二是，胎盘残留的因素去不了，即使是暂时止住血，残留的胎盘会妨碍子宫收缩，使胎盘剥离部位血窦开放出血，仍然会再次出现大出血。而一旦再次出现大出血，未必能再有抢救的机会。虽然电视剧的情节是，产后出血止住了，皆大欢喜。但这也只是电视剧中的情节而已，在现实中是不存在的。

还是上面我讲到的孙某案例，虽然产妇孙某在第一次住院时暂时的止住血，但是在出院后再次发生了产后大出血。所以说，对胎盘残留引起的产后出血，凝血酶灌注止血是一个伪命题，还会再次出血。而且，一旦出血，风险会更大。所以，魏丽丽同意何晶进行凝血酶灌注止血是一个原则性的错误。

三、剖腹产的医生存在的过错。

1、作为一台剖腹产的手术，主刀朱医生和助手林医生都是进修医生，这是违反法律规定的。

《执业医师法》第十四条：医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。

根据执业医师法的规定，医生只能按照注册的执业地点执业，在进修时是不能单独执业的，不能独立进行手术。所以，在电视剧中，只有两名进修医生进行手术，是违反法律规定的，这是医院管理的过错。

《全国医院工作条例》第十八条规定，医院要在保证医疗质量、完成医疗任务的基础上，积极承担高中等医药院校学生临床教学和毕业实习生以及在职人员进修的培训任务。由此也说明，进修医生只是接受培训，是不能单独进行手术的。

2、在剖腹产手术时，进修医生没有检查胎盘的完整性，造成胎盘残留，从而造成产妇出现大出血，医生存在过错。

《妇产科学》第四版第三产程的临床经过及处理中，诊疗原则规定需要检查胎盘胎膜的完整性以及是否存在其他的异常。

所以，对于胎盘完整性的检查是诊疗原则所规定的，是必须做的一项义务。因为进修医生没有检查胎盘的完整性，所以没有发现胎盘残留，造成胎盘残留，产妇出现产后大出血，进修医生在实施剖腹产时存在过错，这是造成产后出血的根本原因。

四、进修医生何晶的过错。

在电视剧中，何晶作为一个有良知，积极向上的进修医生，虽然来自县城的医院，但是就其医德和责任心而言是无可厚非的。虽然她在很多的时候是对的，但是在这个情节中，她还是存在过错的。

1、在魏丽丽派何晶检查胎盘完整性时，何晶没有把发现的胎盘缺损的情况告诉魏丽丽，丧失了在第一时间进行弥补过错的时机。这也是造成产妇第二次出血的原因之一。

作为一个产科的医生，应当知道胎盘残留造成的产后出血，在胎盘因素不去除的情况下，还是会出现大出血的。而在她听到朱医生说是肖程通过髂内动脉栓塞已经止住出血时，竟然没有把已经发现的胎盘残留的情况告知魏丽丽。由此也在造成了魏丽丽对产妇病情的误判，产妇出现第二次的出血是必然的。这是何晶的一个过错。

2、何晶坚持保留产妇子宫，坚持采用凝血酶灌注止血。何晶的坚持难能可贵，但是这种难能可贵并不是应该提倡的。一个医生有自信是好的，但是不能因此变为自负。

在胎盘残留未清除的情况下，采取凝血酶灌注止血是一个伪命题。这不是关系到凝血酶灌注治疗方式本身是否存在争议的问题。而是因为，胎盘残留是产后大出血的直接的原因，在胎盘残留存在的情况下，出血的根本原因没有消除，采取凝血酶灌注是指标不治本的问题，不能从根本上解决止血的问题。髂内动脉止血都无效，一个凝血酶灌注就能止血吗？所以，从事实求是的角度来讲，胎盘残留未清除，凝血酶灌注止血是一个伪命题。即使暂时的止血，也会出现再次出现大出血的情形。

电视剧设置该情节是一个美丽的士兵逆袭将军的童话而已。童话是美丽的，但是它不真实。现实虽然残酷，但是它真实。实际上，我们回到事实的层面：胎盘残留，进行刮宫，刮宫不行，开腹探查，保留子宫，实在保留不了，就切除子宫。一个产后出血，真的有那么难吗？

所以说，虽然剧情的结果是好的，但是医院医生却存在很多的过错。就目前的剧情而言（凝血酶原灌注止住血，产妇不再出现其他损害后果），医院一样是应当承担赔偿责任的。因为，胎盘残留本身就是由医疗过错造成的，髂动脉栓塞是一个错误的治疗，并且造成了医疗费的增加和病程延长，增加了患者的风险等损害后果。这种过错很难被发现，因为后来的结果是好的，很难再有人去考虑前面诊疗过程的问题。

一个医生水平的高低，不是与其他医生的比较，而是对疾病的把握和解读，看你是否能够将疾病解读到一语中的的程度。看得透，才可能治得对。看透一个病不难，难得是面对每一个疾病，都能按照诊疗规范的要求去分析。而往往，有时，医生的诊断和治疗过度的依靠了经验，有时是浮现在了表面，所以就出现了误判。

问题的另一个方面是，为什么医疗纠纷的案件胜诉很难。有很多原因，比如鉴定的标准不统一，依据不明确以及法律本身存在的冲突等原因。还有一个问题就是，在出现了一些程序的瑕疵或者是沟通不畅误解的时候，恰巧出现了一些不良的后果，一般会认为医院的过错造成了不良后果的发生。但是，这些不良后果的原因本质上并不是因为程序的瑕疵和沟通的不畅，而可能是疾病的自然的转归，在这种情况下，医院是不会承担责任的。所以，对于医疗纠纷的审视，一定要透过现象，看到事情的本质，如果仅仅是浮于表面，一样会出现误判。

                      山东华林律师事务所  杨全玉律师

                           2015年1月15日