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不当诊疗造成肾移植术后医院获得性肺炎患者死亡的案例分析

  不当诊疗造成肾移植术后医院获得性肺炎患者死亡的案例分析

一、案情简介：

患者马某入院10余天前无明显诱因出现发热。2013年7月7日到山东某三甲医院检查，门诊医生收住院治疗。病历记载：既往史：有手术史2006.6行：“右肾移植手术”。查体T：36.6℃，P：80次/分，BP：109/68mmhg。语音震颤正常，未触及胸膜摩擦感，无胸骨压痛，双侧肺部叩诊为清音，未闻及干、湿啰音。入院时未进行辅助检查。医生在入院后给患者使用了激素和抗菌药物。2013年7月10日，医生才为患者实施了ＣＴ检查，检查结果为：双肺炎症，肺水肿不除外，请结合临床、建议治疗后复查。2013年7月18日，ＣＴ检查结果为双肺炎症、考虑间质性肺炎，较前加重。

2013年7月19日上午，患者被转入重症监护室。

2013年7月20日ＣＴ检查结果为：双肺炎症，肺水肿不除外。

2013年7月21日ＣＴ检查结果为：双肺炎症可能，请结合临床。

2013年7月27日ＣＴ检查结果为：双肺感染、间质性病变，肺水肿不能完全除外，请结合临床及其他检查。

2013年7月27日，经过血培养，确诊是隐球菌肺炎。

2013年7月30日中午，患者马某去世。

二、案件处理情况：

经过鉴定，医院没有及时确诊肺炎的病原菌，对肺炎的诊断和治疗存在延误，医院存在医疗过错行为，与患者的死亡之间存在部分因果关系，因果关系参与度为30-40%。当事人认可鉴定的结果，法院判决医院承担35%的责任。当然即使当事人不认可鉴定的结果，一般推翻该鉴定结论的可能性也不大。因为对于判断参与度没有一个统一的标准，完全是专家的个人判断，很难有证据推翻。这也是目前医疗纠纷案件处理过程中很难解决的问题。

但是从案件事实上来分析，患者在入院时体温不高，医院诊断支气管炎的证据不足，大量使用抗生素、激素更是没有依据，由此引起医院获得性肺炎，并且是隐球菌感染属于真菌感染，本身就是与滥用抗生素和激素有直接的关系。患者虽然是肾移植术后，但是肾移植术后并不是隐球菌感染的原因。而在患者出现肺炎之后，医院未及时诊断病因，存在错误的治疗，抗生素的使用在一定程度上引起和加重隐球菌感染，促进了病程的进展。个人认为鉴定结论认定因果关系参与度为30-40%过低。理由如下：

三、鉴定时所提交的书面陈述意见（部分删减）

（一）、入院时医院医生诊断患者为急性支气管炎的依据不足，收患者住院治疗的依据不足，增加了患者接触致病菌的机会，并最终导致患者感染隐球菌。

全国高等医药院校教材《内科学》第五版（叶任高主编）第二章急性上呼吸道感染及急性气管-支气管炎 第二节急性气管-支气管炎（P13页）【诊断和鉴别诊断】

“根据病史、咳嗽和咳痰等呼吸道症状以及两肺散在的干、湿性啰音等体征，结合血象和X线胸片检查，可作出临床诊断，进行病毒和细菌检查，可确定病因检查。

需要与下列疾病相鉴别：

一、流行性感冒  起病急骤，发热较高，全身中毒症状如全身酸痛、头痛、乏力等明显。常有流行病史，并依据病毒分离和血清检查，可供鉴别。

二、急性上呼吸道感染  鼻咽部症状明显，一般无咳嗽、咳痰，肺部无异常体征。

三、其他  支气管肺炎、肺结核等多种肺部疾病可伴有急性支气管炎的症状，应详细检查，以资鉴别。”

患者入院时查体T：36.6℃，P：80次/分，BP：109/68mmhg。语音震颤正常，未触及胸膜摩擦感，无胸骨压痛，双侧肺部叩诊为清音，未闻及干、湿啰音。并不符合急性支气管炎的诊断标准。

根据患者入院10天前出现发热、体温较高最高曾达39℃，患者可能是患有流行性感冒。医院应当采取病毒分离和血清检查进行鉴别诊断。但是医生也没有采取病毒分离和血清检查进行鉴别，存在过错。并由此造成误诊误治。因此，入院时医院诊断患者为急性支气管炎的依据不足，收患者住院治疗的依据不足，增加了患者接触致病菌的机会。

（二）、入院时被告医院医生为患者使用抗生素违反了抗生素的使用原则，存在重大过错。

长期医嘱：2013年7月7日   头孢曲松钠  7月7日-7月13日。【头孢曲松钠，Ceftriaxone Sodium (Rocephin)是第三代头孢菌素类抗生素】

1，医院诊断为急性支气管炎的依据不足。

在入院时，患者的症状体征并不符合急性支气管炎，并且医院医生没有为患者进行任何检查，诊断急性支气管炎的依据不足。

2，医院在入院后没有采取措施确定是否存在细菌感染以及病原菌，存在过错。医生在没有确定存在细菌感染以及病原菌的情况下使用抗生素，违反抗菌素的使用原则，存在过错。

根据《抗菌药物临床应用指导原则》，患者入院时没有细菌感染的证据，医生应用抗生素的依据不足。

（1）《抗菌药物临床应用指导原则》第四部分各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗  急性气管-支气管炎

“本病以病毒感染多见，多数病例为自限性。

【治疗原则】以对症治疗为主，不宜常规使用抗菌药物。”

（2）《抗菌药物临床应用指导原则》第一部分抗菌药物临床应用的基本原则  抗菌药物治疗性应用的基本原则

“一、诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物

根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌感染者以及经病原检查确诊为细菌感染者方有指征使用抗菌药物。﹍﹍缺乏细菌及上述病原微生物感染证据，诊断不能成立者，以及病毒感染者，均无指征应用抗菌药物。

二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌耐药物敏感试验结果选用抗菌药物。”

医生诊断患者患有急性支气管炎的依据不足，并没有诊断为细菌感染的依据，并且在入院时医生也没有细菌感染的病原学检查依据，医生为患者使用抗生素违反了抗菌药物临床应用原则，存在重大过错。

（三）、患者入院时体温并不高，不存在激素的适应症，医院为患者使用激素存在重大过错。

患者平时服用的抗免疫排斥药为：赛可平和他克莫司胶囊。

长期医嘱：醋酸泼尼松  15mg PO qd   7月7日-7月19日（之后还使用了大量的激素）

《卫生部糖皮质激素类药物临床应用指导原则》第三章  糖皮质激素的适用范围和用药注意事项

“糖皮质激素属于类固醇激素（甾体激素），生理剂量糖皮质激素在体内作用广泛，不仅为糖、蛋白质、脂肪代谢的调控所必需，且具有调节钾、钠和水代谢的作用，对维持机体内外环境平衡起重要作用。药理剂量糖皮质激素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。

【一、适用范围】

3.呼吸系统疾病: 主要用于支气管哮喘、外源性过敏性肺泡炎、放射性肺炎、结节病、特发性间质性肺炎、嗜酸粒细胞性支气管炎等。

6.严重感染或炎性反应：严重细菌性疾病如中毒型细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重症肺炎，若伴有休克、脑病或其他与感染有关的器质性损伤等，在有效抗感染的同时，可加用糖皮质激素以缓解中毒症状和器质性损伤；严重病毒性疾病如急性重型肝炎等，也可用糖皮质激素辅助治疗。”

医生在患者入院时为患者使用了醋酸泼尼松，属于糖皮质激素。但是医生为患者使用醋酸泼尼松没有依据，违反了《卫生部糖皮质激素类药物临床应用指导原则》的规定，存在过错。

（四）、正是医生错误使用抗生素和错误使用激素，直接造成患者在入院后发生医院获得性肺炎。

《医院获得性肺炎的诊断和治疗指南》“医院获得性肺炎是指患者在入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。

危险因素：

医源性因素：长期住院特别是救助ICU、人工气道和机械通气、长期鼻胃插管、胸腹部手术、近期流感病毒感染、先期抗生素治疗、激素、细胞毒性药物和免疫抑制剂，使用H2-受体阻滞剂和制酸剂。”

1，2013年7月10日ＣＴ检查，检查结果为：双肺炎症，肺水肿不除外，请结合临床、建议治疗后复查。

2013年7月7日9:40患者入院，到2013年7月10日10:30检查结果显示双肺炎症，在入院48小时后在医院发生的肺炎，属于医院获得性肺炎。

2，患者在入院后医生为患者使用了抗生素头孢曲松钠和激素醋酸泼尼松，这两者都是医院获得性肺炎的医源性危险因素。而被告医院医生并没有使用抗生素和激素的依据属于错误用药。

正是由于医生错误地为患者使用抗生素和激素，才造成患者在入院后出现了医院获得性肺炎，医生的错误治疗造成了患者出现医院获得性肺炎，医生存在重大过错。

（五）、在2013年7月10日CT检查显示双肺炎症之后没有进行血培养，存在过错，造成错误治疗。

《医院获得性肺炎的诊断和治疗指南》

医院获得性肺炎的病原学诊断与社区获得性肺炎的要求与步骤相同。必须特别强调：①准确的病原学诊断对HAP处理的重要性甚过CAP。②HAP患者除呼吸道标本外常规做血培养两次。④在免疫损害病人应重视特殊病原体（真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆菌、病毒）的检查。

《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》

【二、社区获得性肺炎的病原学诊断：】5，病原学诊断方法的选择：（2）住院患者应同时进行血培养和呼吸道标本的病原学检查。

被告医院医生在客观检查显示双肺炎症之后（直到7月21日之间）没有进行血培养，存在过错，延误了诊断，并导致医院采取了错误的抗菌药物治疗，不仅对治疗无效，反而进一步加重了病情的进展。

（六）、在2013年7月10日CT检查显示双肺炎症后，医生明知可能是真菌感染，应当进行相应的检查确诊或者是排除真菌感染，但是医生并未进行任何相关的检查，造成医生使用抗生素、激素等的治疗措施是完全错误的，不仅没有起到任何治疗作用，反而是起了反作用，直接造成真菌感染和病情的进一步严重和恶化，医生存在重大过错。

《隐球菌感染诊治专家共识》

“诊断   确诊主要依靠组织病理学检查和病灶内脓液穿刺标本的病原学涂片和培养。通常取自无菌部位如皮肤肺组织穿刺活检标本等真菌涂片，培养阳性，有确诊意义。”

《医院获得性肺炎的诊断和治疗指南》

“医院获得性肺炎的病原学诊断与社区获得性肺炎的要求与步骤相同。必须特别强调：①准确的病原学诊断对HAP处理的重要性甚过CAP。②HAP患者除呼吸道标本外常规做血培养两次。④在免疫损害病人应重视特殊病原体（真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆菌、病毒）的检查。”

患者在入院时体温不高，查体听诊未闻及干湿啰音。但是在治疗2013年7月10日之后，CT检查却是双肺炎症，显然是比入院的情况严重了，也说明先前的治疗无效。

并且在2013年7月7日首次病程记录鉴别诊断记载：患者长期服用免疫抑制剂史，容易继发真菌感染，可进一步检查。

医生在明知患者可能存在真菌感染的情况下，在治疗无效后应当进行相应的检查措施进行确诊或者是排除真菌感染。

但是遗憾的是，被告医院医生在明知可能存在真菌感染并应当采取进一步检查的情况下，自患者入院2013年7月7日直至2013年7月27日，医生均未采取任何检查措施确诊或者是排除真菌感染，存在重大过错。由此造成医生对患者采用的治疗措施是错误的，这些错误的治疗措施不仅没有起到任何治疗作用，反而是起了相反的作用，直接造成真菌感染并加重病情的进一步进展和恶化。

（七）、在患者疾病进展的过程中，医生没有为患者采取侵袭性诊断技术确诊致病菌，存在过错。

《医院获得性肺炎的诊断和治疗指南》

“医院获得性肺炎的病原学诊断与社区获得性肺炎的要求与步骤相同。”

《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》【二、社区获得性肺炎(CAP)的病原学诊断：5，（3）】“侵袭性诊断技术仅选择性适用于以下CAP患者：①经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效；②怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原；③免疫抑制宿主罹患CAP经抗菌药物治疗无效时；④需要与肺感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。”

《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》【五、社区获得性肺炎初始治疗后评价、处理与住院患者出院时机的掌握】

“1，初始治疗后48-72h应对病情和诊断进行评价。

2，初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效。其常见的原因和处理意见如下：

(1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物，并重复病原学检查。(2)特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。(3)出现并发症(脓胸、迁徙性病灶等)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害)，应进一步检查和确认，进行相应处理。(4)CAP诊断有误时，应重新核实CAP的诊断，明确是否为非感染性疾病。”

第一、在初始治疗后48-72小时，医生并没有对病情和诊断进行评价。医生并没有尽到谨慎的救治义务，存在过错

第二、在2013年7月10日CT检查诊断为双肺炎症之后，在72小时内，在2013年7月12日之前，患者的病情并无改善，应当视为治疗无效。医生应当应重新对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。

但是医生在2013年7月7日至2013年7月28日都没有采取侵袭性检查技术明确病原学诊断，并没有明确病原菌，导致医生的治疗措施都是错误的，并且这些错误的治疗措施造成疾病的进一步进展、恶化。患者在7月7日入院截止到患者7月18日病重、7月18日仍然是估计是“卡氏肺孢子虫肺炎”，7月19日病危，医生一直没有采取有效的检查措施明确病原学诊断，丧失了救治患者的机会，存在重大过错。

    医生对患者的诊疗完全是听之任之，完全背离了肺炎的诊疗原则，造成医生对病原菌判断错误。并且也是由于未能明确诊断，由此导致治疗错误。并且起到了相反的作用，由于隐球菌是真菌，滥用抗生素进一步加重了真菌感染的进展。

（八）、被告医院医生在对患者的治疗中应用了大量的激素和抗生素加重了患者的病情发展，加大激素用量更是促进了疾病的迅速恶化。

1,自入院开始，医生为患者使用了大量的激素，并且增加了剂量。

长期医嘱：

2013年7月7日 醋酸泼尼松15mg po qd、7月19日停

2013年7月10日甲泼尼龙琥珀酸钠40mg iv bid 7月15日停

2013年7月15日甲泼尼龙琥珀酸钠80mg iv bid7月19日停

2013年7月17日呋塞米10mg iv qd 7月18日停

2013年7月18日呋塞米10mg iv qd 7月19日停

2013年7月18日醋酸泼尼松15mg po qd、7月19日停

2013年7月19日11:31转ICU

2013年7月19日醋酸泼尼松15mg po qd、7月22日停

2013年7月22日，醋酸泼尼松 15mg 胃管内注入 qd 7月28日停

2,自入院开始，医生为患者使用了抗生素。

长期医嘱：

2013年7月7日  头孢曲松钠2g piva qd 7月13日停

2013年7月18日克林霉素磷酸酯1.2g qd   7月19日停

2013年7月19日  嘱托tid 复方新诺明 2片7月19日停

2013年7月19日克林霉素磷酸酯1.2g qd   7月21日停

2013年7月21日 美罗培南 1g q12h   7月30日停

肾上腺皮质激素滥用，可抑制机体的免疫反应；大量抗生素的应用，可引起机体菌群失调。这些都为隐球菌的感染和扩散创造了条件。这些错误的治疗措施直接造成患者病情进展、恶化，并最终造成患者死亡。

2013年8月2日微生物报告中的洋葱伯克霍尔德氏菌是属于条件致病菌，并且常见于重症监护室，也是由于重症监护室消毒不严，医生错误使用激素和抗生素以及错误的处置措施所引成的院内感染。

综上所述，被告医院的医护人员违反诊疗护理原则，由于医生的错误治疗直接造成患者发生医院获得性肺炎，并且医生未按照诊疗常规明确病原学诊断，造成延误治疗以及错误治疗，延误治疗以及错误治疗又进一步加重了疾病的进展，最终造成患者死亡，医院应当全部责任。

1，患者在入院时不发烧，在听诊时未闻及干湿啰音，医生诊断患者为急性支气管炎的依据不足。医生收患者入院的依据不足。增加了患者接触致病菌的机会。

2，医生为患者使用抗生素违反《抗菌药物临床应用指导原则》，医生为患者使用激素违反了《卫生部糖皮质激素类药物临床应用指导原则》，存在过错。

3，先期使用激素、抗生素是医院获得性肺炎的医源性因素，由于医生的上述错误的治疗措施，造成患者发生医院获得性肺炎。

4，在入院后采用抗生素治疗的情况下， 2013年7月10日CT检查双肺炎症，患者的病情进展，医生应当考虑到治疗措施无效，并应当考虑到可能是真菌感染，从而进行相关的检查：组织病理学检查和病灶内脓液穿刺标本的病原学涂片和培养，进行病原学诊断，但是医生并未进行病原学诊断，从而造成错误治疗。

5，在发生医院获得性肺炎之后，在治疗措施无效的情况下，没有采取侵袭性治疗手段明确病原学检查，存在过错，由此造成治疗措施错误，并且这些错误的治疗措施加重了病情的进展、恶化。

6，医生在治疗中应用抗生素和激素加重了患者的病情发展，加大激素用量更是促进了疾病的恶化。虽然在2013年7月28日确诊为隐球菌感染，但是为时已晚，患者于2013年7月30日去世。

医院收治患者入院没有依据，由此导致患者接触隐球菌，加上医生的错误治疗引发了隐球菌肺炎，之后医生违反诊疗常规，没有及时确诊隐球菌感染，是医生的过错行为引起隐球菌感染，并造成患者的疾病没有得到及时、有效的治疗，是医生的延误治疗、错误治疗助纣为虐，加重疾病的进展和恶化，患者的死亡是由于医生的一系列的过错行为造成的，与患者本身的状况无关，医院应当承担全部责任。

      患方代理人：山东华林律师事务所  杨全玉律师

                                  2013年11月28日