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不当膝关节置换引起下肢深静脉血栓导致肺栓塞造成患者死亡案例

不当膝关节置换引起下肢深静脉血栓导致肺栓塞造成患者死亡案例

   一、基本情况：

  患者李某因双膝关节疼痛活动不适，到某市医院就诊,诊断为双膝关节骨关节炎，收住院。入院后进行双膝关节表面置换，同日术后医嘱，一级护理，心电监护；术后患者双侧下肢疼痛，临时医嘱显示在14:55,20:58分别给予盐酸哌替啶针。21:20患者出现呼吸心跳骤停，进行心肺复苏，同日23:00转入Icu，深昏迷。之后患者于3天后去世。

二、鉴定以及处理结果：

经鉴定，医院医生在患者不具备双侧膝关节置换的适应症的情况下为患者进行手术，存在过错，增加了手术的风险，在手术前、手术中、手术后未采取预防下肢深静脉血栓的措施，在出现深静脉血栓后没有采取及时有效的诊断和治疗措施，医疗行为存在过错，与患者的死亡之间存在因果关系，参与度为50%。法院以50%的比例调解结案。个人认为参与度不太合适，我认为本案没有膝关节置换的手术适应症，不应当进行手术，由此产生的风险，医院应当承担全部责任，类似的案例就判决法院承担100%的责任。（理由如下）

三、患者在鉴定时的陈述意见：

A、被告医院医生作出双膝骨性关节炎诊断的依据不足。

    （一）、膝关节骨性关节炎是指由于膝关节软骨变性、骨质增生而引起的一种慢性骨关节疾患。骨性关节炎是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。又称增生性膝关节炎、老年性膝关节炎。病理特点为局灶性关节软骨的退行性变，软骨下骨质变密（硬化），边缘性骨软骨骨赘形成和关节畸形。

    （二）、诊断

1.反复劳损或创伤史。

2.膝关节疼痛和发僵，早晨起床时较明显，活动后减轻，活动多时又加重，休息后症状缓解。

3.后期疼痛持续，关节活动明显受限，股四头肌萎缩，关节积液，甚至出现畸形和关节内游离体。

4.膝关节屈伸活动时可扪及摩擦音。

5.膝关节正、侧位照片，显示髌骨、股骨髁、胫骨平台关节缘呈唇样骨质增生，胫骨髁间隆起变尖，关节间隙变窄，软骨下骨质致密，有时可见关节内游离体。

    患者因膝关节疼痛活动不适就诊，并没有反复劳损和创伤史，不存在膝关节发僵、不存在关节活动受限（即使是根据病历中被告医院医生的检查记录:左膝关节活动正常，右膝关节活动可，见入院记录专科检查），膝关节屈伸活动时也没有摩擦音。X线检查仅仅是骨质增生，并不存在关节缘呈唇样骨质增生，软骨下骨质致密的征象。

基于以上理由，医院诊断患者患有膝关节骨性关节炎的依据不足。

   B、医院为患者实施膝关节置换的依据不足，膝关节置换没有必要性,同时置换双侧膝关节更无依据。

    医院医生诊断患者患有膝关节骨性关节炎的依据不足。

    退一步讲，即使可以诊断为骨性关节炎，患者的病情也不符合膝关节置换的适应症。

    《人工关节置换术并发症防治及术后康复》（主编童培建、肖鲁伟）73页人工膝关节置换术的适应症、禁忌症及术前准备：第一节：膝关节置换的主要适应症包括：

“1，退行性膝关节骨性关节炎  对于站立位X片膝关节间隙已明显狭窄和（或）伴有膝关节内/外翻/屈曲挛缩畸形，其症状已明显影响关节活动和生活能力的病例，经保守治疗不能改善症状者，可考虑施行全膝关节置换术。”

根据入院记录记载，患者双膝关节疼痛活动不适2年余，加重1月，休息后缓解，自行休息理疗后，效果不佳。

即使病历记载的内容是真实的（病历中并没有患者签字确认），患者的膝关节的病变并没有达到影响关节活动和生活能力的程度。而且，患者在入院之前没有进行过治疗，医院应当首先考虑保守治疗，只有在保守治疗无效之后，才可以考虑手术治疗。

    并且客观检查只是看到骨质增生、半月板的损伤，检查右膝关节根本就没有肿胀。根本就没有达到影响关节活动和生活能力的程度。

所以，被告医院医生为患者实施膝关节置换是盲目的，缺乏必要性，医院为患者采取了错误的治疗方式，存在重大过错。正是因为医院为患者实施不必要的手术，所以才造成患者置身于肺栓塞的危险之中。不进行手术，患者根本不会出现肺栓塞，医院应当就自己的过错造成患者死亡的后果承担全部责任。

    并且，被告医院医生为患者实施双侧膝关节同时置换术更是没有依据，缺乏必要性，人为增加了术后发生肺栓塞的风险。

   C、前面已经提到，医院不仅为患者实施手术缺乏必要性。并且在术前医院也存在多处的过错。医院医生在为患者手术前未进行相应准备，违反术前准备的常规，存在过错。

    《人工关节置换术并发症防治及术后康复》77-79页：

术前准备

1，呼吸及心血管系统（心肺功能） 无论是适用硬膜外麻醉还是全麻，患者都必须有足够心功能以耐受麻醉及围手术期中1000-1500ml的失血量。应常规术前行心电图检查，当患者患有冠心病、轻度充血性心衰等病史时，应由相应专业医生作出评价。

2，患肢外周血情况  特别注意下肢深静脉状况，如可能影响充足的血运，应请血管外科医师会诊。

3，膝关节测量检查  测量在对膝关节的评价方面具有非常重要的意义。

4，术前评价  采用通用的膝关节评分体系对患者的术前状况作出客观和量化的评价。

    医院违反了术前准备的规范，存在下列过错。

    1，患者检查有冠心病，应当由专业医师作出评价。在手术前医院医生没有让专业医师评价是否符合手术条件，显然存在过错。（虽然入院时进行了会诊，但是在会诊之后仅仅是作出了治疗措施，在手术前并未对是否适合手术进行专业评价。）

    2，检查显示：患者双侧腘动脉硬化、左侧股静脉瓣功能不全等情况，应当请血管外科医师会诊。医院没有让血管外科医生会诊，未采取相应的防范措施，存在过错。

    3，未进行详细检查膝关节，未进行测量检查，没有对膝关节的病变做出正确的评价。

    4，没有采用通用的膝关节评分体系对患者术前状况做出客观和量化的术前评价（78页）。

    因此，医院没有对膝关节的病变做出正确的评价。从而导致了错误实施手术，也没有进行必要的术前准备，存在过错。

    D、被告医院未采取预防深静脉血栓形成的措施，存在过错。

    《人工关节置换术并发症防治及术后康复》91-92页：

    机械方法：

    1，手术中操作细微，止血彻底，减少损伤。尽量减少止血带的应用时间或者不用止血带。

2，在术中和术后使用弹力绷带或穿弹性袜套，或套SED-持续脉冲充气加压泵预防远端静脉淤滞。

3，下肢抬高，不主张腘窝下垫枕或加压包扎，保证静脉回流。

4，手术后，鼓励患者常做深呼吸，改善静脉回流。

药物方法：

1，低分子右旋糖酐，可在手术中应用，500ml静脉滴注。（术中未用）

2，口服抗凝药抗血小板功能药，双香豆类素、法华林，可以在手术前服用。（在12月1日用阿司匹林，12月2日停用）

    被告医院医生在手术中使用了止血带，并采用了棉花腿加压包扎，在术中没有使用弹力绷带以及抗凝药物等措施，这些过错促成、加快了静脉血栓的形成。

    由于医生术前和术中均没有对患者采取预防深静脉血栓的措施，造成患者在术后形成下肢深静脉血栓。

  E、在术后患者出现下肢疼痛时，被告医院医生未进行确诊或者排除深静脉血栓形成，存在过错。

根据《医院工作制度》三十三护理工作制度   一级护理：

重症病员、大手术后及需要严格卧床休息的病员。

卧床休息，生活上给予周密照顾，必要时制定护理计划和做护理记录。密切观察病情变化，每30分钟巡视一次。

患者手术后医生医嘱是一级护理，并医嘱注意肢体末端血运感觉。

医院医生和护理人员没有观察患者肢体末端血运情况，丧失了发现深静脉血栓的机会。

临时医嘱显示在14:55,20:58分别给予盐酸哌替啶针。

在手术后12:30分截止到晚上21:00，没有护理记录和病程记录。

医院的医护人员并没有按照一级护理密切观察患者的病情，丧失了发现深静脉血栓和采取治疗措施避免发生肺栓塞的机会，导致肺栓塞发生，医生存在重大过错。

    1、患者术后出现下肢疼痛，医生应当及时采取措施确诊或者排除深静脉血栓形成。

    深静脉血栓形成是人工膝关节置换术后的最严重的并发症之一，术后，医院应当对患者进行严密观察，尤其是采取相应的检查手段对深静脉血栓的形成的确诊或者排除。

2012年12月11日10:30病程记录：

今请山东XX医院解建主任会诊：患者病情变化与急性肺栓塞关系密切，依据为双下肢手术且手术时间超过30分钟，此为急性肺栓塞的高危因素且因此发生的呼吸心跳骤停复跳困难。

如果XX医院医生会诊所称正确，“双下肢手术且手术时间超过30分钟，此为急性肺栓塞的高危因素”，也就是说，被告医院医生不应当为患者实施双侧下肢置换手术，被告医院医生同时为患者实施双侧下肢膝关节置换，存在过错。

并且术后时间（8:00-12:30）远远超出了半个小时，手术时间过长以及双下肢手术是发生深静脉血栓的高危因素，医院医生对此应当是慎之又慎，应当是时刻警惕深静脉血栓是否形成以及如何采用检查手段排除或者确诊，以免深静脉血栓引起肺栓塞。

    但是，被告医院医生以及护理人员在手术后根本没有按照诊疗护理规范进行护理，没有观察患者的病情，没有采取任何措施排除或者诊断深静脉血栓是否形成，没有采取任何的防范措施。其结果造成了在深静脉血栓形成之后未及时诊断，未采取有效的治疗措施，最终造成患者出现肺栓塞并引发呼吸心跳骤停的严重后果。这些，都是医院医生的不负责任，存在医疗过错造成的。

    2，下肢深静脉血栓完全能够确诊，检查手段如下。

《预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议》

【三、DVT 与 PTE 的诊断】

（一） DVT 的诊断

[2]．静脉血栓形成的辅助检查

可根据患者病情、医院设备、医生经验等做如下选择：

（1）加压超声成像 ( compression ultrasonography )：通过探头压迫观察等技术,可发现95% 以上的近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为 DVT 的特定征象和诊断依据，为无创检查，应为筛查的首选手段。高度可疑者，如阴性应 5～7d后复查。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓，阳性率较低。

（2）彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。

（3）放射性核素血管扫描检查 （radionuclide venography，RDV）：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显象，是对 DVT 诊断有价值的无创检查。

（4）螺旋 CT 静脉造影 （computed tomo-venography，CTV）：是近年出现的新的 DVT 诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。

（5）静脉造影 (venography)：是确定诊断的“金标准”，但属于有创检查，且费用高。

（6）阻抗体积描记测定：其原理是在大腿处放置一个袖带，探测充气前后下肢血流量的变化，袖带放气，下肢容量迅速恢复到基线水平被用作是静脉可变性指数。阻抗体积描记测定对无症状 DVT 的敏感性差、阳性率低，对有症状的近端 DVT 具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。

（7）血浆 D二聚体测定：用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，敏感性较高（＞99%）。急性 DVT 或PTE时D二聚体多大于500μg/L，故D二聚体＜500μg/L可排除诊断。由于术后短期内患者D二聚体几乎都呈阳性，因此对于DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前 DVT 高危患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D二聚体也可大于500μg/L，故预测价值较低，不能据此诊断DVT或PTE。该检查对80岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。

    3，深静脉血栓完全能够治疗，完全能够避免出现肺栓塞。

    《骨科围手术期下肢深静脉血栓的诊断治疗》【治疗】  

 DVT（下肢深静脉血栓）的治疗主要分为非手术和手术治疗。现在的临床工作中，手术治疗主要采用滤器植入和取栓两种方法。非手术治疗则为抗凝和溶栓疗法。

4，本案中对于双侧膝关节置换术后可能形成深静脉血栓的风险，医生应当预见，并且完全可以通过各种检查手段确诊或者排除深静脉血栓，并可以针对深静脉血栓采取有效治疗措施，从而避免肺栓塞的发生。但是，医生并没有采取任何措施确诊或者排除深静脉血栓的形成，也未采取任何措施治疗深静脉血栓，从而造成肺栓塞，存在重大过错。

患者术后出现下肢疼痛，医院应当检查出现疼痛的原因，在确诊之后再进行对应的治疗，而不是盲目的进行止痛。

医生为患者实施了双膝关节置换，并且时间长于半个小时，这是形成下肢深静脉血栓的危险因素，在出现患肢疼痛的情况下，应首先考虑可能是下肢深静脉血栓形成，因为，存在上述深静脉血栓形成的危险因素，患者疼痛也是深静脉血栓形成的症状之一。

诊断不是靠主观臆断，而是要靠客观的症状体征和客观检查。医生诊断手术切口疼痛的依据是什么？为什么一定是手术切口的疼痛呢？为什么不能是深静血栓形成呢？

诊断和鉴别诊断都是重要的。而只要进行相应的客观检查，比如加压超声成像，彩色多普勒超声探查等检查，就可以进行确诊和排除是否是深静脉血栓形成。

尤其是，在第一次使用了杜冷丁之后，患者仍然疼痛，说明止痛治疗并没有效果，也就是说患者的患肢疼痛可能还有别的原因，这就需要进一步考虑患者的疼痛是什么原因造成的。而不是一味的止疼，单凭主观想象，结果丧失了发现深静脉血栓形成以及采取有效治疗措施的机会。

在术后患者下肢疼痛，医生未予处理，在长达7个小时的时间内没有明确诊断，没有采取上述客观检查手段确认或者是排除深静脉血栓的形成。由此造成了深静脉血栓未得到及时有效的处理。从而造成了肺栓塞，医院未尽到及时检查、确诊、治疗的义务，存在过错。

并且由于没有及时诊断为下肢深静脉栓塞，未采取及时有效的措施治疗或者去除血栓，结果造成了急性肺栓塞。

    只要是诊断为深静脉血栓，采取有效的治疗措施，及时去除深静脉血栓，完全能够避免肺栓塞发生，患者就不会死亡。

    但是，由于医生的疏忽大意，没有按照诊疗常规采取有效的措施诊断或者是排除深静脉血栓，医生存在过错，并且是因为医生的医疗过错行为导致了肺栓塞的发生。医生应当避免而且能够避免深静脉血栓引发肺栓塞，但是由于医生的过错没有尽到救治义务，没有避免深静脉血栓引发肺栓塞，医院应当对患者的死亡的后果承担全部的责任。

 F、签署手术同意书不能成为免责的理由：

1，授权书并没有患者的签名，患者并未授权李某某作为治疗期间的代理人签署相关文件，手术同意书无效。

2，即使经过合法授权，手术同意书也不能成为被告医院免责的理由。医院仍应当根据其过错承担责任。

【卫生部新闻发言人毛群安】关于拒签事件的发言：

手术和特殊检查、特殊治疗的这种签字制度，设立的初衷是为了保障患者的权利，对医疗机构而言，是必须履行的义务。患者在治疗过程当中，应当有自主选择的权利，手术之前，签字同意制度体现了对生命的尊重，同时也可以有效防止医疗机构和医务人员滥用权力。

毛群安说，专家同时也指出，这个签字制度并不意味着责任的转移。医疗机构和医务人员得到患方的签字，只能说明患方同意实施医疗行为，并不能免去医疗机构和医务人员一旦违反医疗原则所应承担的责任。也就是说，患方的签字并不意味着要承担所有不利的后果。

3，深静脉血栓的形成和肺栓塞并不是不能避免、不可防范，医院应当承担责任。

陈述意见关于预防深静脉血栓在术前、术中、术后都有相应的措施。关于深静脉血栓也有完善的治疗措施。在出现深静脉血栓之后，及时治疗也能避免发生肺栓塞，即使出现肺栓塞，也有相应的治疗措施。因此，深静脉血栓和肺栓塞完全可防可治，并不是不可避免，不能防范的并发症，而是完全可以防范、可以治疗、可以避免，医院应当承担责任。

4，尤其值得注意的是，本案根本不存在膝关节置换的适应症，更不存在两个膝关节同时置换的适应症。如果不进行手术，这一切风险均不会发生。是医院的错误诊疗行为将患者置于深静脉血栓形成、以及肺栓塞风险之中，医院应当承担全部责任。

5，类似的案例医院承担全部责任。

北京大学第一医院与熊卓为案，北京市高级法院终审宣判。维持了一审判决：北大医院承担全部民事责任。死者熊卓为系北大医院心血管内科研究员，在北大医院接受脊柱手术后病情突然加重。2006年1月31日，北大医院宣布，熊卓为因发生术后并发症肺栓塞，抢救无效死亡。

北京市高级法院委托了司法鉴定。司法鉴定对因果关系分析认为：北大医院对熊卓为采取手术治疗的适应症存在质疑；同时对围手术期深静脉血栓形成的认识不足，存在检测、预防及治疗等方面的缺陷，未能早期发现深静脉血栓形成；在出现肺动脉栓塞时，也未能及时发现并有效处理，致使病情进一步加重，同时抢救过程中出现心脏和肝破裂。综合分析，目前材料未能发现其他可以导致熊卓为死亡的因素，北大医院的上述医疗过失造成熊卓为死亡，两者之间存在因果关系。

法院终审判决认为，原审法院依据鉴定结论确认北大医院的医疗过失造成熊卓为死亡的损害后果，判令北大医院承担民事损害赔偿责任，是正确的。（上述内容有删减）

               患方代理人：山东华林律师事务所  杨全玉律师

                        2013年12月13日

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