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人工股骨头置换术后脱位案例

               人工股骨头置换术后脱位案例

    一、案情回放：

2005年1月原告李某因左侧髋关节不适去被告泰安某医院处就诊，被告泰安某医院医务人员告知原告李某需要进行左侧人工股骨头置换手术，2005年1月10日住院治疗，2005年1月17日被告泰安某医院医务人员为原告李某实施了人工股骨头置换手术。出院后，原告李某感到左髋部疼痛不适，无法下床活动，2005年3月4日到被告泰安某医院处检查才知道人工股骨头脱位，再次住院进行患肢牵引治疗。2007年1月原告李某因左髋关节疼痛、行走困难去山东省某医院就诊，被诊断为人工股骨头脱位，需要进行人工全髋返修术。经山东永鼎司法鉴定中心鉴定：被告泰安某医院对原告李某的诊疗护理行为有过失，医疗过失与损害后果之间存在因果关系，过失行为在损害后果的参与度是90%。该鉴定并指出，补救办法可行全髋置换手术。2008年11月6日，原告在山东某医院住院治疗，进行左侧全髋关节返修术，2008年12月13日出院。

二、诉辩双方意见要点和结果：

经过认真的研究，诉方认为医院存在以下过错：

　  1，患者髋臼发育不良，医院错误选择了手术方式，不应当选择人工股骨头置换术。

2，医生术前由于未按规定拍摄X线片，造成人工假体选择错误。医生违反医疗常规，存在医疗过失行为。

　  3，医院使用不合格的股骨头，违反法律规定，主观上存在重大过错。

　  4，手术中存在失误。

    5，医生在手术后未对患者进行康复训练，违反人工关节术后诊疗护理规范，存在医疗过失行为。

6，医院对患者出院时机选择不合适。

7，医院第二次对患者人工股骨头脱位的治疗是完全错误的。由于手术方式的选择错误，人工假体选择错误，人工关节与髋臼不匹配，必然会造成术后脱位。牵引复位根本不可能解决手术方式和人工假体错误选择造成手术后股骨头脱位的后果。

8，损害后果为人工股骨头脱位，膝关节屈曲受限。医院的医疗过错行为与损害后果之间存在因果关系，医院为全部责任。

辩方医院认为：

患者的手术失败是手术后的并发症。

结果：

1，鉴定结论：被告泰安某医院存在医疗过失行为，医疗过失与原告李某的损害后果之间存在因果关系，因果关系参与度为90％。

2，法院判决：判决医院承担90％的赔偿责任。判决后，双方当事人均为上诉，医院已经履行了判决书确定的义务。

三、司法鉴定原告方陈述意见：

患者李某就与泰安市某医院人工股骨头置换术后脱位一案司法鉴定陈述意见

各位专家：

　　患者李某就与泰安市某医院医疗纠纷一案，提出以下陈述意见：

　　2005年1月患者因左侧髋关节不适去泰安市某医院就诊，患者被告知要行左侧股骨头置换，2005年1月10日住院治疗，1月17日医院为患者实施了人工股骨头置换手术。出院后，患者感到左髋部疼痛不适，2005年3月到医院检查才知道人工股骨头脱位，2005年3月4日再次住院进行治疗，2005年3月29日出院。2007年1月患者去山东省齐鲁医院和山东省立医院就诊，告知患者手术失败，人工股骨头脱位，需要进行人工髋关节返修。

　　医务人员在手术方式的选择、人工假体选择、术中操作、术后护理、出院时机选择等方面存在过错，造成患者人工股骨头脱位，需要进行返修，医务人员对患者李某的治疗违反诊疗护理常规，主观上存在过错，医疗过错行为与损害后果之间存在因果关系。

　　一，患者髋臼发育不良，医院错误选择了手术方式，不应当选择人工股骨头置换术。

   根据人工股骨头置换术的适应症和禁忌症（见人工关节置换术并发症防治及术后康复－－10、11页，主编童培建、肖鲁伟）：人工股骨头置换术适用于股骨头缺血坏死，髋臼无病变者。髋臼已有明显病理性改变者为人工股骨头置换术的禁忌症。

患者曾因髋内翻在该医院进行截骨手术治疗，而髋内翻同时合并髋臼发育不良。山东省齐鲁医院的病历上也明确记载患者存在髋臼发育不良。而髋臼发育不良是人工股骨头置换的禁忌症，由于患者存在髋臼发育不良，医生选择人工股骨头置换是错误的，违反了人工关节置换的诊疗常规。

医生应当为患者实施人工全髋关节置换术，但是，医生错误选择了手术方式，为患者实施了人工股骨头置换手术，违反了人工股骨头置换的诊疗常规，主观上存在过错。　

二，医生术前由于未按规定拍摄X线片，造成人工假体选择错误。医生违反医疗常规，存在医疗过失行为。

    医生术前未按规定进行X线拍片检查，违反术前检查常规。

　　根据人工股骨头置换术的要求（见人工关节置换术并发症防治及术后康复－－14、15页，主编童培建、肖鲁伟）：摄取标准骨盆和髋部的X线平片非常重要。X线摄片包括骨盆正位片、髋关节正位片及侧位片，中心应在股骨上段。摄片时应在大腿部股骨干水平置一放大标记，这对术前估计使用何种尺寸假体非常重要。

　　摄取X线片时，下肢应置于内旋15°位，足部以沙袋垫高。内旋位时，股骨头、颈与片盒平行，可获得确切的前后位X线片，但在髋关节病变及挛缩时就无法达到。如果无法完成下肢内旋，可通过调节X线投射角度来获得确切正位片。如果股骨内旋不够，且无放大标记，以模板测量假体尺寸大小时就会出现明显误差。髋关节屈曲挛缩可通过让病人稍稍坐起加以矫正，以使股骨与片盒平行，髋关节侧位片应包括髋关节及整个股骨上段，旋转位置必须加以矫正以获得真正的侧位片。

　　该段指明了摄取X线片的目的时为了了解髋臼的形态和选取合适的假体，并指出了摄片的操作规程以及髋关节挛缩时如何获得确切的X线片。同时还指明了应置一放大标记，用来测量放大率，从而正确估计人工假体的尺寸。

　　由于医生没有按照摄片常规来摄取骨盆正位片、髋关节正位片及侧位片，更不用谈矫正髋关节挛缩以获得真正的侧位片。从而导致选择手术方式错误和人工假体选择错误。医生违反医疗常规，主观上存在过错。

　　1，由于患者髋臼先天发育不良，应该选择人工全髋关节，不应该选择人工股骨头。

　　2，由于未按照常规摄取X线片，未能在术前正确了解人工假体的尺寸，造成人工股骨头与髋臼不匹配。

　　3，定制同样没有按照规定摄取X线片以了解髋臼的形态和尺寸，从而造成人工股骨头与髋臼不匹配。

　　三，医院使用不合格的股骨头，违反法律规定，主观上存在重大过错。

　　定制的股骨头没有条形码，属于不合格产品。定制单位给医院出具发票上明确载明右上角无条形码及数字码无效。并且发票上品名只是注明了人工关节，并不明确是人工股骨头。　　

　　四，手术中存在失误。

　　1，在手术中，发现术前选择的手术方式错误，未及时更改，发现人工假体选择不当，没有及时更换，存在医疗过失。

　　2，人工股骨头假体在术中由护士撕开包装袋后掉在地上，违反了手术的无菌原则，应该及时更换。医生找来电炉子自行消毒违反医疗常规，并且高温可以造成人工关节的变形，变形的人工关节进一步加重了与髋臼的不匹配。

　  五，医生在手术后未对患者进行康复训练，违反人工关节术后诊疗护理规范，存在医疗过失行为。

　  术后护理常规：（见人工关节置换术并发症防治及术后康复－－148－156页，主编童培建、肖鲁伟）：术后第一天：撤除软垫，尽量伸直术侧下肢，以防屈髋畸型。

　　术后第二天，拍摄X线片，做踝关节主动屈伸练习，加强腿部股四头肌肌肉的等长和等张收缩训练运动，以保持肌肉张力和髋膝关节被动活动。

　　术后第三天进行持续被动活动（CPM）。

　　术后四4，5天至一周髋膝关节的屈伸练习由起初的被动向主动加辅助到完全主动练习过渡。

　　术后1周病床摇升至45°，进行坐位练习。

　　术后2周进行坐位到立位练习。

　　患者手术后一直卧床，护理Ι级，绝对卧床。没有进行任何手术后康复，导致关节周围肌肉废用，肌肉萎缩，关节囊松弛，增加髋关节的不稳定，也是造成脱位的原因之一。医护人员没有在术后为患者进行康复治疗，违反人工关节术后的治疗护理规范，主观上存在过错。

　　六，医院对患者出院时机选择不合适。

　　（见人工关节置换术并发症防治及术后康复－－168页，主编童培建、肖鲁伟）：出院必须达到以下要求：

　　1，髋膝关节在静止和恰当活动时无明显疼痛；2，能自己扶拐独立行走，并能自己坐下和站起；3，无任何早期并发症；4，病人、家属都已了解和学会了出院后康复计划和操作方法。

医院在未进行任何康复治疗的情况下，在不符合出院条件的情况下，让患者出院，违反诊疗常规，主观上存在过错。

七，医院第二次对患者人工股骨头脱位的治疗是完全错误的。由于手术方式的选择错误，人工假体选择错误，人工关节与髋臼不匹配，必然会造成术后脱位。牵引复位根本不可能解决手术方式和人工假体错误选择造成手术后股骨头脱位的后果。

八，损害后果为人工股骨头脱位，膝关节屈曲受限。医院的医疗过错行为与损害后果之间存在因果关系，医院为全部责任。

齐鲁医院、山东省立医院门诊病历证实：人工股骨头术后脱位，需要进行人工髋关节返修。泰安市中医二院诊断证明书证实：左髋关节置换术后脱位并左膝关节屈曲受限，建议手术治疗。

由于医务人员违反诊疗护理常规，在对患者进行治疗时，手术方式选择错误，人工假体选择错误，手术中存在错误，术后未给患者进行康复，从而造成了患者术后出现人工股骨头脱位，膝关节屈曲受限。医院的医疗过错行为与患者损害后果之间存在因果关系，医院为全部责任。    　　

综上，医院医生存在多处医疗过错行为，与患者术后人工股骨头脱位、膝关节屈曲受限有直接的因果关系，医院应当承担全部责任。

　　　此致。　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　陈述人：李某

                                代理人：杨全玉